Αίτηση εγγραφής νέου μέλους

( Παρακαλούμε να συμπληρώνετε την αίτηση με ΚΕΦΑΛΑΙΑ γράμματα )

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ *

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΙΑΣ *

Τ.Κ. *

ΠΟΛΗ *

ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ *

ΚΙΝΗΤΟ *

EMAIL *

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Τ.Κ.

ΠΟΛΗ

ΤΗΛ.

ΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟΣ ΣΤΗΝ

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ

ΕΤΟΣ

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΣΤΗΝ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΙΔΙΚΕΥΣΗΣ

ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΣΗ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ *

NAI

OXI

ΤΟΠΟΣ

ΧΩΡΑ

ΧΡΟΝΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ

ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ ΜΕΛΗ ΤΗΣ Ε.Ε.Λ. 1o *

ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ ΜΕΛΗ ΤΗΣ Ε.Ε.Λ. 2o *